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床旁超声是否应该作为评估急性呼吸困难患者的常规检查?——YES
作者:章文豪[1] 
单位:南京市第一医院[1]  
文章号:W138803  
2019/9/21 15:03:26    
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  急性呼吸困难的病人可能会让医师的感觉不适,如同患者的感受一样。初步鉴别诊断的时机、准确的单一诊断,被证明是可以挽救生命的。尽管病史采集和体格检查这一悠久传统的艺术和科学不会有争议,但快速血液分析、影像学评估和超声心动图评估已成为巩固诊断的首要因素。在本次辩论中,我们假设急性呼吸困难的患者有一定程度的低氧血症,假设在没有低氧血症的情况下呼吸困难会使医生避开呼吸系统,而更加关注非呼吸系统疾病的原因,如心功能不全和代谢、神经和心理状态的改变等。

  急性呼吸困难的病人可能会让医师的感觉不适,如同患者的感受一样。初步鉴别诊断的时机、准确的单一诊断,被证明是可以挽救生命的。尽管病史采集和体格检查这一悠久传统的艺术和科学不会有争议,但快速血液分析、影像学评估和超声心动图评估已成为巩固诊断的首要因素。在本次辩论中,我们假设急性呼吸困难的患者有一定程度的低氧血症,假设在没有低氧血症的情况下呼吸困难会使医生避开呼吸系统,而更加关注非呼吸系统疾病的原因,如心功能不全和代谢、神经和心理状态的改变等。


  为了阐明是什么导致了病人的呼吸困难,我们问了自己一系列的问题。肺“湿”了吗?如果是,是单侧还是双侧水肿?是肺实变,还是胸腔积液?是呼吸道疾病还是肺血管疾病?考虑到这一点,我们现在可以转向我们的诊断方法,并回顾这些方法的准确性、敏感性、特异性,以及诊断检验对患者和提供者的易用性,以及每种诊断方法是否存在固有的临床和时间分离。


  虽然本文作者自豪地宣称我们每个人都有听诊器,都可能通过听诊器来发现呼吸道疾病,如喘息,或假装听到各种心脏杂音,但一些研究表明听诊器基本上是“死”的。许多同行可能不同意这一说法,但这可能是这些临床医生没有学会胸部超声。如果我们接受在初始体检中使用听诊器,我们也会支持影像学成像方式也是必要的。胸片显然是要拍的,而且容易发现明显异常,但诊断准确率却不高。例如,肺水肿可能是心源性的或非心源性的,基底部透亮度下降可能是胸腔积液,也可能是实变,而过度曝光的X线片可能不会发现早期的肺水肿。胸部CT成像,特别是增强CT,被许多人认为是胸部成像的金标准,并被许多研究用来比较以决定所研究成像方式的准确性、敏感性和特异性。我们认为所有人都会同意每年做太多的胸部CT扫描,特别是为了排除肺栓塞。虽然胸部CT扫描将为我们提供肺实质和胸膜间隙的准确细节,但过度依赖此项检查会导致过度暴露于电离辐射、对比剂,以及转运有潜在生命危险诊断的患者。那么,我们还剩下什么?


  当然是胸部超声。我们认为胸部超声应该包括肺和胸膜超声、心脏超声和下肢深静脉超声。没有其他影像学检查方法在需要立即作出诊断和治疗计划时,不需要依赖存在固有的临床和时间分离的影像学和超声心动图检查,由治疗医生在床边进行。想想我们最近遇到的一个真实的病例:一个患有镰状细胞病的年轻人,他在急诊室被发现患有急性呼吸困难和低氧血症。他的病史包括哮喘、急性胸痛综合征和左髋缺血性坏死。体格检查发现肺底有细水泡音,一些弥漫性呼气相哮鸣音。他有明确的溶血的实验室证据。急诊室和血液科医生担心哮喘恶化、急性胸痛综合征、肺炎或肺栓塞。胸片显示可能的早期肺水肿。患者接受了胸部进行CT血管成像,同时进行下肢静脉成像。由于他呼吸困难,所以要求ICU会诊。


  POC超声诊断急性呼吸衰竭具有易学、灵敏度高、特异性强等优点。此外,它是由掌握第一手病史和体格检查资料的床边治疗医生进行。POCUS现在广泛应用于大多数医疗系统。被大多数人认为是POC超声之父的Daniel Lichtenstein 在过去的数年间发表了数十篇关于床边超声的有用的文章。在他具有里程碑意义的研究“BLUE protocol”中,90%以上的病例被正确诊断为急性呼吸衰竭。文献中有压倒性证据支持对出现急性呼吸衰竭的患者以及心肺衰竭的患者使用POCUS。


  回到前面提及的病人来说明我们在床边如何使用POCUS帮助诊断并开始立即治疗。首先,进行肺部超声检查,发现双侧前、侧呈“B线”或彗尾征。这意味着患者存在双侧肺水肿的可能性很高。此外,胸膜线呈“凹凸不平”,或不光滑,表明有炎症或感染过程。没有胸腔积液或肺实变表现,目标导向的超声心动图显示右心室大,功能下降,左心室功能保持,轻度高动力,右心室有压力超负荷的迹象,如室间隔变平,下肢深静脉没有发现血栓。综上所述,我们认为这名患者患有急性胸部综合征,进行红细胞交换后,他的临床状况有了显著改善。这个POCUS检查是在床边进行的,由我们的同事在不到10分钟的时间内完成,不需要运送病人。


  一个医生请求检查,另外的人来执行检查,再由另一个医生解读检查,这样的临床与检查分离的现象不会发生在POCUS中。通过POCUS,医生进行图像采集、图像解释,最重要的是将这些发现与病史和体格检查结果结合起来,从而做出鉴别诊断。这个概念并不新鲜。


  大量的研究表明,非影像科医生和非心脏病学专家能够熟练掌握POCUS。


  作为POCUS的课程负责人,自2006年以来,我们通过美国胸科医师学会教授了数千名临床医师。无论是年轻还是年长的临床医生对在床边使“高频”听诊器获得的大量信息感到震惊。就呼吸困难的病人而言,POCUS作为体格检查的延伸回答了我们不少问题。病人有肺水肿吗?(超声上的B线)。病人是否在肺炎基础上合并胸腔积液,如果有的话,积液是复杂的吗?(肺实变型,单纯或复杂胸腔积液)。病人是否有呼吸道疾病,如慢性阻塞性肺病或哮喘?(对听诊器下闻及散在哮鸣音的患者通过低频超声获得A线或正常通气征)。病人有肺栓塞吗?(有或无深静脉血栓形成的图像,扩大的右心室)。这个病人可能真的需要做CT肺动脉成像。基于这些原因,我们认为所有出现急性呼吸困难的患者都应该接受POCUS。我们不仅相信所有急性呼吸困难的病人都应该接受超声检查,而且我们相信正是由于对超声的忽视引起了更大的关注。


文章来源于公众号:重症医学

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