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简化肺栓塞严重程度指数在老年非高危肺血栓栓塞症患者中的应用
作者:侯银静[1] 秦明照[1] 陈一文[1] 
单位:首都医科大学附属同仁医院[1]  
文章号:W116614  
2016-12-27 14:11:04    
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    肺栓塞是指来自体循环内的栓子脱落,阻塞肺动脉及其分支,引起肺循环障碍的一种疾病,以肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)最多见。根据其严重程度进行危险分层,临床上常见的为血流动力学稳定的非高危PTE,进一步危险分层可分为低危和中危,低危患者可门诊观察治疗,中危患者病情进展可转为高危,应住院治疗。
    肺栓塞是指来自体循环内的栓子脱落,阻塞肺动脉及其分支,引起肺循环障碍的一种疾病,以肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)最多见。根据其严重程度进行危险分层,临床上常见的为血流动力学稳定的非高危PTE,进一步危险分层可分为低危和中危,低危患者可门诊观察治疗,中危患者病情进展可转为高危,应住院治疗。目前临床上应用最广泛的判断PTE患者病情严重程度的指标是简化肺栓塞严重程度指数(simplified Pulmonary Embolism Severity Index,sPESI)[1]。sPESI包括6项指标:年龄>80岁、肿瘤、慢性心力衰竭/慢性肺病、收缩压<100mmHg(1mmHg=0.133kPa)、心率≥110/min和动脉血氧饱和度<90%(正常室内气压)。虽然年龄>80岁的PTE患者和年龄≤80岁者比较,已经具备了评分中的年龄这一项,但是是否前者的sPESI评分较后者高,即前者的中高危比例更大,这一点仍需进一步验证,因为sPESI评分指标中还有另五项的作用。此外,sPESI评分项目中,年龄是个自然项目,不可干预,而其他五项均代表患者的全身基础情况,故本研究亦想探讨去掉年龄因素,仅计算另五项的分值之和,再对年龄>80岁者和年龄≤80岁者的评分进行比较,并按照同样的危险分层标准(每项阳性为1分,0分为低危,≥1分为中危。中危层中影像学和实验室检查双阳性为中高危;影像学或实验室检查单阳性或双阴性为中低危),再次进行危险分层比较,从而探讨是否年龄>80岁者的中高危比例仍高,进一步验证年龄>80岁者全身基础情况差可能是其危险分层高的一个原因,年龄>80岁者病情更加严重和复杂,准确的危险分层和预后评估对治疗十分重要,故本研究拟深入探讨sPESI在年龄>80岁PTE患者中的应用特点,以提高对年龄>80岁非高危PTE患者的临床诊治水平。365医学网 转载请注明
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组别

例数

cTn

BNP/NT-proBNP

超声心动图异常

年龄>80

78

1519.2

4962.8

3241.0

年龄≤80

145

1711.7

5639.6

3222.1

X2

2.326

11.921

8.907

P

0.127

0.001

0.003

1 资料与方法365医学网 转载请注明
    1.1 研究对象 365医学网 转载请注明
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1 资料与方法365医学网 转载请注明
    1.1 研究对象 连续选取2011年1月~2015年12月在我院急诊内科、心血管内科、呼吸内科、老年内科住院的年龄≥60岁的老年非高危PTE患者223例,男79例,女144例,年龄6093岁,平均年龄(80.52±4.28)岁。按照年龄分为年龄>80岁组78例,男35例,女43例,平均年龄(83.63±3.13)岁,年龄≤80岁组145例,男44例,女101例,平均年龄(70.85±6.13)岁。PTE确诊依据中华医学会心血管病学分会制定的《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》[2]。所有入选者的临床资料完整。365医学网 转载请注明
    1.2 方法 本研究临床资料以当时记录的病历为依据,对入选者进行回顾性分析。临床资料包括:(1)病史:包括肿瘤,慢性心力衰竭,慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化等慢性肺脏疾病。(2)体征:心率、收缩压。(3)实验室及影像学检查:未吸氧时的血气分析(动脉血氧饱和度);肌钙蛋白(cTn);B型钠尿肽(BNP)或N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP);超声心动图结果是否合并右心室扩大、运动减弱或压力负荷过重。365医学网 转载请注明
    1.3 PTE危险分层及sPESI  PTE危险分层标准根据2014年ESC制定的急性肺栓塞诊断及治疗指南 [1]。sPESI的6项指标中,每项阳性为1分,0分为低危,≥1分为中危。中危层中影像学和实验室检查双阳性为中高危;影像学或实验室检查单阳性或双阴性为中低危。365医学网 转载请注明
    1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行分析,计量资料以X±S表示,采用两组独立样本t检验,非正态分布的资料采用秩和检验,计数资料以百分率表示,采用χ2检验,采用Pearson或Spearman相关性分析,采用ROC曲线下面积(AUC)评价sPESI判断预后的能力,P<0.05为差异有统计学意义。365医学网 转载请注明
2 结果365医学网 转载请注明
    2.1  2组危险分层和 sPESI相关指标比例比较  危险分层中,年龄>80岁组BNP /NT-proBNP和超声心动图异常比例较年龄≤80岁组明显升高,差异有统计学意义(P<0.01,表1)。sPESI相关指标中,年龄>80岁组慢性心力衰竭/慢性肺病和动脉血氧饱和度<90%比例较年龄≤80岁组明显升高,差异有统计学意义(P<0.01,表2)。365医学网 转载请注明
表1  2组危险分层相关指标比较[例数(%)365医学网 转载请注明
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组别

例数

cTn

BNP/NT-proBNP

超声心动图异常

年龄>80

78

1519.2

4962.8

3241.0

年龄≤80

145

1711.7

5639.6

3222.1

X2

2.326

11.921

8.907

P

0.127

0.001

0.003

表2  2组s PESI相关指标比365医学网 转载请注明
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组别

例数

肿瘤

慢性心力衰竭/慢性肺病

收缩压<100mmHg

心率≥110 /min

动脉血氧饱和度<90%

年龄>80

78

1316.7

3038.4

810.3

56.4

22(28.2)

年龄≤80

145

1711.7

3222.1

74.8

85.5

18(12.4)

X2

1.064

6.790

2.382

0.004

8.592

P

0.302

0.009

0.123

0.952

0.003

例比较[例数(%)365医学网 转载请注明
2.2  相关性分析  sPESI365医学网 转载请注明
表2  2组s PESI相关指标比例比较[例数(%)365医学网 转载请注明
    2.2  相关性分析  sPESI与中危分层呈正相关(r=0.18,P=0.03)。365医学网 转载请注明
    2.3  2组危险分层比较  年龄>80岁组sPESI评分高于年龄≤80岁组 [(1.91±0.76)分vs(0.51±0.43)分,t=-13.50,P<0.01]。年龄>80岁组低危比例显著低于年龄≤80岁组,中低危和中高危比例显著高于年龄≤80岁组(P=0.000,表3)。去掉年龄因素后,重新计算sPESI,年龄>80岁组sPESI评分高于年龄≤80岁组[(0.91±0.74)分vs(0.51±0.43)分,t=-3.86,P<0.01]。年龄>80岁组低危比例显著低于年龄≤80岁组,年龄>80岁组中高危比例显著高于年龄≤80岁组(P=0.000,表4)。365医学网 转载请注明
表3  2组危险分层比例比较[例数(%)365医学网 转载请注明
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组别

例数

低危

中低危

中高危

年龄>80

78

00.0

3950.0

39(50.0)

年龄≤80

145

8961.4

3322.8

23(15.8)

X2

79.67

17.22

24.45

P

0.000

0.000

0.000

表4 去除年龄因素后2表4 去除年龄因素后2组危险分层比例比较[例数(%)365医学网 转载请注明
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组别

例数

低危

中低危

中高危

年龄>80

78

2329.5

2532.1

30(38.4)

年龄≤80

145

8961.4

3322.8

23(15.8)

X2

20.63

2.26

14.30

P

0.000

0.131

0.000

2.4  sPESI对不同年龄组别患者365医学网 转载请注明
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    2.4  sPESI对不同年龄组别患者预后的评估效能分析 年龄>80岁组30d时死亡18例,年龄≤80岁组死亡17例,2组病死率比较差异有统计学意义(23.08%vs11.72%,X2=4.94,P<0.05)。年龄>80岁组判断30d预后的AUC为0.692(SE= 0.035,95%CI :0.627~0.752,图1),年龄≤80岁组30d预后的AUC为0.803(SE=0.059,95%CI:0.729~0.864,图2),年龄>80岁组较年龄≤80岁组AUC减小(P<0.05)。年龄>80岁组的临界值是2,年龄≤80岁组是1,年龄>80岁组的敏感性高于年龄≤80岁组(82.35% vs 80.77%),特异性低于年龄≤80岁组(52.41% vs 67.19%)。365医学网 转载请注明
图1 sPESI判断年龄>80岁患者30d预后的ROC曲线365医学网 转载请注明

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图2 sPESI判断年龄≤80岁患者30d预后的ROC曲线365医学网 转载请注明

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3  讨论365医学网 转载请注明
    PTE是主要威胁人类健康的心血管急症之一,其发病率、死亡率以及误诊率均高,不同年龄段的发病率、死亡率有所不同。国外研究表明,PTE的总发病率为5%14%,年龄>80岁人群可达25%[3]。此人群因合并症多、病史长,检查、治疗措施受限及临床表现多不明显,临床上易误诊和漏诊。故临床医师及时、准确识别年龄>80岁PTE,并迅速判断其病情严重程度,直接影响患者的预后。sPESI是迄今最广泛使用的临床预后评分系统,它既突破了PESI评分的局限性,即需要较多指标,计算较为复杂,又保持了PESI评分的优势,即最低分值具有很高的阴性预测价值,可除外不良预后[4,5]。因此,研究sPESI在年龄>80岁非高危PTE预后评价中的应用特点,对此类患者治疗措施的制定以及预后情况的判断会有极大帮助。365医学网 转载请注明
    本组资料结果显示,sPESI与老年非高危PTE的中危分层有显著正相关性,sPESI分值越高,中危者的危险分层越高,也就是中高危的可能性越大,患者的临床预后越差。PESI评分系统根据分值高低共分为5级,PESI分级越高,患者病情越严重,生存时间越短,预后越差[6]。然而针对sPESI评分系统与老年患者病情危重程度相关性的研究并不多,所以本研究为这一问题提供了良好的依据,即sPESI评分的高低也能较好地判断老年非高危PTE的病情危重程度,对分值较高的患者,临床医师应予以重视,因为这些患者发展为高危的可能性较大,甚至可能出现猝死,应建议住院正规治疗,避免延误病情。但中低危与中高危的sPESI的分界值能否确定,仍需通过大样本数据证实。365医学网 转载请注明
    由于sPESI评分项目中含有年龄>80岁这一项,故>80岁患者的sPESI评分均≥1分,均为非低危,这就表明,年龄因素本身就是PTE预后不佳的原因之一。除年龄因素外,其他因素,如患者的心肺基础疾病等,其实也就是sPESI中另五项指标涉及的内容,这些也影响年龄>80岁患者的预后,故本研究针对sPESI中其他五项指标进行了比较。结果显示,与年龄≤80岁患者比较,年龄>80岁组的中危患者比例增高明显,尤其是中高危比例明显升高(50.0% vs 15.8%),而去除年龄因素后,年龄>80岁组的中高危比例仍明显高于年龄≤80岁组(38.4% vs 15.8%),且无论有无年龄因素,>80岁组患者的sPESI评分均较≤80岁组患者高,进一步证实,年龄>80岁患者的危险分层更高,预后更差。虽然年龄是不可改变因素,但年龄只是影响预后的因素之一,而sPESI评分系统的另五项指标还涉及了心肺疾病和肿瘤等其他项目。本研究显示,与年龄≤80岁患者相比较,>80岁的患者更易合并多种心肺疾病,恶性肿瘤发生率更高,导致其病情相对更加严重,sPESI评分更高,高危者比例增加,30d死亡风险增加。365医学网 转载请注明
    本研究中,2组的sPESI预测30d 死亡的敏感度均相对较高,提示对于低危患者的阴性预测价值相对较好,但年龄>80岁组的特异度相对较低,主要因为>80岁的患者者除PTE外,往往还合并多种危重疾病,影响其30d全因死亡率,sPESI评分系统未能涵盖某些预后影响因素。一项含有52个队列研究的meta分析,比较了11个评分系统,发现其中5个评分系统有最高的敏感性,依次是急性冠脉综合征GRACE(全球注册急性冠脉事件)风险评分、Aujesky2006(低危PTE预测工具)、sPESI、PESI、ESC tools(欧洲心脏病学会工具)评分系统,但这些评分系统特异度均较低[7]。且国内一项单中心研究也证实,GRACE评分系统比其他评分系统有更高的预测效能,但由于GRACE评分对PTE患者的预测效能有可能受到并存的不稳定冠状动脉疾病的影响,临床中,需先予以排除[8]。相比较而言,sPESI评分系统较其他评分系统简单易于操作,且预测效能不劣于其他四项,实用性更强。鉴于sPESI的不足之处,有研究者提出,将急诊查的血气分析和心电图纳入sPESI,用PaO2/PaCO2≤1.8代替PaO2<90%,加入ECG提示右心室劳损或者aVR导联ST段抬高,含有7条项目的改良sPESI特异性较sPESI高((79.4% vs 37.7%)[9]。另有研究者提出,可以采用疾病累计评分表(cumulative illness rating scale),全面评估患者的基础情况,更有利于高龄PTE预后的判断[10]。365医学网 转载请注明
    本研究的不足之处在于,所有资料均为回顾性分析,有些结果可能存在一定的偏差,样本量较少,限制进一步分层,仅进行了初步的研究,有待今后进一步深入研究论证。365医学网 转载请注明
综上所述,年龄>80岁的PTE患者合并症多,病情重,预后差,临床工作中应予以更多关注。sPESI评分系统简单易行,在>80岁患者中具有较高的评估预后的效能,可用于判断血流动力学稳定的高龄PTE患者30d死亡率。早期进行sPESI评分,建立PTE的风险评估模型,才能改善年龄>80岁PTE患者的预后,降低死亡率,取得良好的社会效益。365医学网 转载请注明
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参考文献365医学网 转载请注明
[1] Konstantinides SV, Torbicki A, Perrier A, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J,2014, 35:3033-3073.365医学网 转载请注明
[2] 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.中华内科杂志,2010,49:74-81.365医学网 转载请注明
[3] MufinS,RomanoPS,WhiteRH.Comparison of outcomes after hospitalization for deep venous thrombosis or pulmonary embolism.Thromb Hacmost,2002,88:3407.365医学网 转载请注明
[4] LankeitM,GomezV,WagnerC,etal.Astrategy combining imaging and laboratory biomarkersin comparison with a simplified clinical score for risk stratification of patients with acute pulmonary embolism.Chest, 2012, 141:916-922.365医学网 转载请注明
[5] Atsushi M,TakeshiY,YasuhiroT,etal.Pulmonary Embolism Severity Index and Simplified Pulmonary Embolism Severity Index Risk Scores Are Useful to Predict Mortality in Japanese Patients With Pulmonary Embolism.Circ J,2015,79: 889-891.365医学网 转载请注明
[6] 邓跃林,徐术根,邓超.肺栓塞严重程度指数(PESI)与Wells评分系统在急性肺栓塞预后评价中的作用.中国急救医学,2014,34:67-70.365医学网 转载请注明
[7] Christine G,Kohn,ElizabethS,Mearns,etal.Prognostic Accuracy of Clinical Prediction Rules for Early Post-Pulmonary Embolism All-Cause Mortality.A Bivariate Meta-analysis.Chest,2015,147:1043-1062.  365医学网 转载请注明
[8] 赵梦华,宋文奇,徐宝元.GRACE评分用于急性肺栓塞危险分层的研究. 中国急救医学,2014,34:338-341.365医学网 转载请注明
[9] Mohammad AO,SamadG,LeiliP,etal.Modification of Simplified Pulmonary Embolism Severity Index and its Prognostic Value in Patients with Acute Pulmonary Embolism.Heart Lung Circ,2016,25:184-90.365医学网 转载请注明
[10] CastelliR,BucciarelliP.PorroF,el a1.Pulmonary embolism in elderly patients:prognostic impact of Cumulative Illness Rating Scale(CIRS)on short-termmortality.Thromb Res,2014,134:326-330.365医学网 转载请注明
中华老年心脑血管病杂志2016:18(12):1243-1246365医学网 转载请注明

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作者简介
秦明照
单位:首都医科大学附属同仁医院
简介:  1982年毕业于首都医科大学医疗系。一直在首都医科大学附属北京同仁医院从事医教研工作,现为干部医
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