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肺栓塞的治疗进展
作者:蒋建刚[1] 
单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院[1]  
文章号:W115842  
2016-11-4 21:04:34    
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    肺栓塞(PE)是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等,其中肺血栓栓塞症(PTE)最常见,是指来源于静脉系统或右心的血栓所致的肺栓塞,占急性肺栓塞的绝大多数,因此通常所称的急性肺栓塞即PTE。深静脉血栓(DVT)与PTE是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现,后者多继发于前者,二者统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。

    肺栓塞(PE)是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等,其中肺血栓栓塞症(PTE)最常见,是指来源于静脉系统或右心的血栓所致的肺栓塞,占急性肺栓塞的绝大多数,因此通常所称的急性肺栓塞即PTE。深静脉血栓(DVT)与PTE是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现,后者多继发于前者,二者统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。365医学网 转载请注明
一、流行病学365医学网 转载请注明
    现有流行病学多将VTE作为一个整体进行研究,其年发病率为100-200/10万,为第三大常见心血管疾病。肺栓塞临床表现缺乏特异性,且临床医师认识不足,导致其误诊率、漏诊率及病死率极高。根据2004年对欧盟六国的流行病学调查发现,VTE病死率约为48%,其中34%患者死于突发致命性PE,59%患者死于生前未诊断出的PE,仅有7%患者在死前明确诊断出PE[1]。鉴于以上特点,提高对肺栓塞的重视,做到早期、准确诊断并及时正确治疗是非常重要的。365医学网 转载请注明
二、症状及体征365医学网 转载请注明
    急性肺栓塞的症状和体征均缺乏特异性,主要症状为呼吸困难、胸痛、晕厥或咯血,也有部分患者完全无症状,仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。体征主要表现为呼吸频率增加、心率加快、血压下降及紫绀。低血压及休克罕见,但一旦发生即提示高危。365医学网 转载请注明
三、危险度分层365医学网 转载请注明
    肺栓塞的治疗方案依据病情严重程度而定,因此治疗前需对患者进行危险度分层。急性肺栓塞的严重程度是依据其相关的早期死亡风险(即住院或30天死亡率)来评估的。由于肺动脉内血栓量的多少与病情严重程度并不一定呈平行关系,因此以往多根据肺动脉内血栓的形状、分布及血栓量的多少来评估急性肺栓塞的病情严重程度并不准确。2000年欧洲心脏病学会(ESC)公布的《急性肺栓塞诊断与治疗指南》首次根据血流动力学状态及右心功能将PE分为“大面积”、“非大面积”与“次大面积”[2]。而上述术语在临床上易与血栓形状、分布及解剖学负荷相联系引起混淆,因此2008年ESC更新的肺栓塞指南建议以“高、中、低危”替代“大面积”、“次大面积”与“非大面积”等术语[3],并沿用至今。危险度分层对肺栓塞的诊断策略及治疗方案均有一定的指导意义。具体分层方式及相对应的治疗方案如下图所示:365医学网 转载请注明

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四、治疗365医学网 转载请注明
    对患者进行危险度分层后,即可针对性地进行治疗。依据最新指南,急性肺栓塞的治疗分为血流动力学及呼吸支持、抗凝、溶栓、外科手术、介入等方面。365医学网 转载请注明
    1.血流动力学及呼吸支持:急性肺栓塞合并右心衰竭患者死亡率高,尤其是出现休克或持续性低血压时,因此支持治疗极其重要。需在其他治疗的同时,尽可能地稳定患者的生命体征。临床证据表明,对此类患者积极扩容不仅无益,反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能[4],但对心脏指数低、血压正常的急性肺栓塞患者,给予适度的液体冲击(500ml)有助于增加心输出量[5]。升压药常使用去甲肾上腺素、多巴酚丁胺或多巴胺、肾上腺素。其中,去甲肾上腺素应限于低血压患者,多巴酚丁胺或多巴胺应用于心脏指数低、血压正常的患者,而肾上腺素可能对急性肺栓塞合并休克的患者有益。血管扩张剂可降低肺动脉压力及肺血管阻力,但全身用药可能加重低血压,因此常用吸入性一氧化氮改善患者状况。患者低氧血症常可经吸氧好转,需注意机械通气时胸腔内正压会减少静脉回流,进一步恶化右心功能,因此慎用呼气末正压,应给予较低的潮气量(约6ml/kg去脂体重)以保持吸气末平台压力<30cmH2O。365医学网 转载请注明
    2.抗凝:抗凝治疗是急性肺栓塞患者的基础治疗,可预防早期死亡及VTE复发,所有确诊及高度疑诊的患者均需及早给予。分为胃肠外抗凝剂(普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠)、维生素K拮抗剂(华法林)、新型口服抗凝药(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)。胃肠外抗凝剂及口服抗凝药常合并使用作为初始治疗,其中利伐沙班和阿哌沙班可以作为单药治疗,而达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能予以应用。胃肠外抗凝剂使用5-10天后常停药,继续予以口服抗凝药维持治疗至少3个月。有明确诱发危险因素的急性肺栓塞患者如已去除诱因,可于3月后停止抗凝治疗。而对于首次发作的无诱因急性肺栓塞患者应于3月后评估出血和获益风险决定是否长期抗凝治疗,对于出血风险低的患者建议长期抗凝治疗。对于复发的无诱因DVT或急性肺栓塞患者建议长期抗凝治疗。现口服抗凝药仍以华法林为主,其临床疗效肯定、价格便宜,但需定期监测INR,且受多种食物及药物影响,易造成患者依从性差从而发生不良事件。新型口服抗凝药无需监测凝血功能,不受食物影响,且多项临床试验证实新型口服抗凝药的疗效不亚于甚至优于华法林,而大出血事件发生率相当甚至更低,对于依从性较差需要长期抗凝的患者可考虑使用新型口服抗凝药。其拮抗剂也在逐步研发中,达比加群的特异性逆转剂Praxbind® (idarucizumab)已于2015年10月经美国FDA批准,而最近一项研究也表明Andexanet alfa可逆转Xa因子抑制剂的抗凝活性[6]。365医学网 转载请注明
    3.溶栓:对于高危患者及部分中高危患者需尽早溶栓,可有效改善症状,提高患者早期生存 率,降低病死率及复发率。我国常用溶栓药物为尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)及重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(r-PA)。最新专家共识建议尿激酶用法为20000IUkg-12h-1静脉滴注;rt-PA为50-100mg持续静脉滴注2h,体重<65kg患者总剂量不超过1.5mg/kg;r-PA用法不一,大多数研究推荐18mg溶于生理盐水静脉推注>2min,30min后重复推注18mg,也有研究推荐18mg溶于50ml生理盐水静脉泵入2h[7]。急性肺栓塞发病后48h内开始溶栓获益最大,但6-14天内应用溶栓依然有效。365医学网 转载请注明
    4.外科血栓清除术:可用于溶栓禁忌或失败的高危或部分中高危患者,尤其运用于血流动力学不稳定需抢救时。多项研究表明,术后患者存活率、WHO心功能分级和生活质量均有所提高。最新一项回顾性研究表明,外科血栓清除术的五年生存率与复发风险与溶栓相比无明显差异,且早期卒中和再干预治疗的风险更低[8]。但因实际应用较少,各项研究数据仍不足,需进一步研究。365医学网 转载请注明
    5.经皮导管介入治疗:包括猪尾导管或漂浮导管碎栓术、液压导管装置行血栓流变溶解术、运用负压导管行导管血栓抽吸术、血栓旋磨切除术。与外科血栓清除术类似,其适用于有溶栓绝对禁忌征的患者。而对于无绝对溶栓禁忌征者,也可经导管行直接溶栓或超声辅助直接溶栓术。365医学网 转载请注明
    6.下腔静脉滤器:不推荐急性肺栓塞患者常规置入,研究表明与单独抗凝治疗相比,抗凝治疗合并静脉滤器置入并不能减少VTE复发风险[9]。但下腔静脉滤器置入可减少急性肺栓塞患者急性期病死率,可用于有抗凝药物绝对禁忌症以及足够强度抗凝治疗后仍复发的患者。365医学网 转载请注明
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References:365医学网 转载请注明
[1]. Cohen, A.T., et al., Venous thromboembolism (VTE) in Europe - The number of VTE events and associated morbidity and mortality. THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS, 2007. 98(4): p. 756-764.365医学网 转载请注明
[2]. Torbicki, A., et al., Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EUROPEAN HEART JOURNAL, 2000. 21(16): p. 1301-1336.365医学网 转载请注明
[3]. Torbicki, A., et al., Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism - The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). EUROPEAN HEART JOURNAL, 2008. 29(18): p. 2276-2315.365医学网 转载请注明
[4]. Ghignone, M., L. Girling and R.M. Prewitt, Volume expansion versus norepinephrine in treatment of a low cardiac output complicating an acute increase in right ventricular afterload in dogs. Anesthesiology, 1984. 60(2): p. 132-5.365医学网 转载请注明
[5]. Mercat, A., et al., Hemodynamic effects of fluid loading in acute massive pulmonary embolism. CRITICAL CARE MEDICINE, 1999. 27(3): p. 540-544.365医学网 转载请注明
[6]. Connolly, S.J., et al., Andexanet Alfa for Acute Major Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, 2016. 375(12): p. 1131-1141.365医学网 转载请注明
[7]. 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组, 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015). 中华心血管病杂志, 2016. 44(3): 第197-211页.365医学网 转载请注明
[8]. Lee, T., et al., Five-year outcomes of thrombolysis versus surgical embolectomy for acute pulmonary embolism in New York State. JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY, 2016. 67S(13): p. 2054-2054.365医学网 转载请注明
[9]. Mismetti, P., et al., Effect of a Retrievable Inferior Vena Cava Filter Plus Anticoagulation vs Anticoagulation Alone on Risk of Recurrent Pulmonary Embolism A Randomized Clinical Trial. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 2015. 313(16): p. 1627-1635.

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作者简介
蒋建刚
单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院
简介:蒋建刚,副教授,副主任医师,硕士生导师,2004年博士毕业于华中科技大学同济医学院附属同济医院。曾在
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