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肺栓塞的诊治误区
作者:吴炳祥[1] 
单位:哈尔滨医科大学附属第二医院[1]  
文章号:W115763  
2016/10/30 22:11:56    
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    肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)是一种常见的心血管疾病,在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一,其中肺血栓栓塞症是其最常见的类型,主要是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。
    肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)是一种常见的心血管疾病,在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一,其中肺血栓栓塞症是其最常见的类型,主要是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。肺栓塞的主要特点可归结为“三高一有效”:① 误诊漏诊率高,据不完全统计约有80%以上的肺栓塞被误诊,而仅7%的PE患者得到及时诊治;② 再栓塞发生率高,约1/3的PE患者可发生再栓塞;③ 死亡率高,但治疗有效:未治者死亡率达25%-30%,而有效治疗后死亡率可降为2%-8% 。肺栓塞的高致死率为医疗和社会带来了沉重的负担。在我国,临床实践中肺栓塞误诊、漏诊或者诊断不及时者时有发生;且多数PE患者不能得到及时正确的治疗,特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题比比皆是。故本文结合我中心经验,对肺栓塞诊治过程中常见的误区加以阐述。365医学网 转载请注明
一 诊断意识缺失,专业知识匮乏认为肺栓塞是少见病365医学网 转载请注明
    全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国致死性和非致死症状性静脉血栓栓塞症(VTE)发生例数每年超过90万,其中约29.64万例死亡,其余非致死性VTE包括37.64万例深静脉血栓栓塞(DVT)和23.71万例PE;在致死性病例中,约60%的患者被漏诊,只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。我国目前尚缺少肺栓塞的确切的流行病学数据,但在住院患者中肺栓塞的发病率约为0.4%。由此可见肺栓塞绝非少见病。在我国多数医疗机构中尚缺乏PE的诊断意识,且多数医师并不清楚PE的具体诊治流程和治疗策略,从而使大量PE患者误诊、漏诊,不能得到及时有效的救治。365医学网 转载请注明
二 未能识别相关危险因素及可疑临床表现365医学网 转载请注明
    肺栓塞患者常见危险因素依据其危险程度不同大致可分为三类:高危、中危和低危。高危因素主要包括下肢骨折、髋膝关节置换术等骨科手术,较大创伤和外科手术以及脊髓损伤等;膝关节镜手术、起搏器、ICD植入及中心静脉置管、慢性心脏或呼吸衰竭、恶性肿瘤及口服避孕药等则构成了PE患者的中危因素;而高龄、肥胖、抽烟、久卧等属于PE的低危因素。在我中心,由于口服避孕药、妇科肿瘤激素治疗而引起的肺栓塞患者也时有发生。但由于临床医师缺乏PE诊断意识,往往忽略了这些危险因素,丧失了PE患者诊断的重要线索。365医学网 转载请注明
    急性肺栓塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层是常见的致死性心血管疾病。在临床实践中PE患者就诊时,多数医师往往根据其不典型的临床表现主观性的将其与急性冠脉综合征等常见病混淆,未能及时识别PE患者从而延误病情。肺栓塞患者临床症状不典型,呼吸困难、胸痛、咳嗽咳痰甚至晕厥等非特异性症状均可出现,也进一步干扰了PE的临床诊断。。呼吸困难应注意区分心源性和肺源性呼吸困难,肺源性疾病引起的呼吸困难患者多可平卧,但如果疾病进一步加重累及心功能出现心衰则患者呼吸困难不能平卧。胸痛主要分为胸膜炎样胸痛和心绞痛样胸痛,胸膜炎样胸痛多与患者呼吸运动和体位有关,应注意和心绞痛发作的典型胸痛特点鉴别。另外,肺栓塞患者咳嗽多为干咳,当出现肺梗死时还可伴有咯血等症状,严重者还可出现晕厥甚至心源性休克。肺栓塞患者常见体征主要有发热、呼吸频率增快(>20次/分)、心率加快(多>100次/分),严重乏氧者还会出现发绀,累及右心患者往往会出现右心衰的相应表现如颈静脉充盈怒张、肝脏增大、下肢水肿等,若PE患者有VTE病史还会出现下肢肿胀疼痛等相应征象。总体看来,肺栓塞患者临床表现不典型,症状和体征缺乏特异性,故临床实践中应提高诊断意识,及时发现可疑临床表现,结合病史识别危险因素。365医学网 转载请注明
三 没有正确理解各检查手段的临床意义365医学网 转载请注明
    肺栓塞患者的辅助检查多种多样,如胸部X线片、心电图、血气分析、D二聚体、CTPA、超声心动图、肺通气灌注扫描和肺血管造影等均可协助诊断肺栓塞。但目前在临床实践中,多数医师并不能真正理解各项检查手段的临床意义和诊疗流程,从而未能有针对性的适当选择辅助检查协助PE诊断。365医学网 转载请注明
1 心电图365医学网 转载请注明
    肺栓塞患者的心电图是把“双刃剑”,既有助于PE的诊断又不可完全依赖。在PE患者中,心电图的典型表现为肺型P波、电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ、顺钟向转位和右束支传导阻滞等。但这些表现并不是绝对特异的,相当一部分PE患者不会出现以上典型的心电图改变,而使得PE患者的心电图难以和左心等其他疾病的心电图区分开来。但心电图的动态改变对PE患者在诊断则有重要意义。因此,切不可过分依赖心电图来诊断,一定要动态观察将心电图的改变,并将其与和临床表现和及病史结合,综合评估判断,要理解心电图的双刃剑作用。365医学网 转载请注明
2 胸部X线片365医学网 转载请注明
    胸片本身并不能诊断肺栓塞患者,其主要是用于观察患者心肺整体情况。PE患者胸部X线主要表现为肺血减少、肺血分布不均以及肺动脉高压右室功能不全的相应表现。在我中心,曾出现过多例患者,临床表现等其他指征都支持PE诊断,但胸片结果却提示肺气肿、肺炎等其他心肺疾病,给临床诊治工作提供重要线索。胸部X线对PE的直接诊断价值有限,但对评价心肺全面情况和鉴别诊断有着重要的意义365医学网 转载请注明
3 超声心动图365医学网 转载请注明
    超声心动图是PE患者筛查的重要手段。其直接征象:肺动脉或右室内存在血栓可直观探测确诊PE,但这种情况通常较少见。间接征象:主要包括右心增大、右室壁局部运动减低、三尖瓣返流增快和室间隔运动异常等。对于高危PE患者,对除外其他心血管疾病(急性心包填塞、急性瓣膜机能障碍、急性心肌梗死等)有重要价值。 另外,超声心动图操作简便无创,对右心功能的评估更是有着独特的优势,根据2010年国际超声指南,右室与左室内径比值大于0.9(RV/LV>0.9)是评价右室功能的重要指标,其他评价右室功能的指标如TAPSE、RMPI、FAC等也具有很好的应用价值。365医学网 转载请注明
4 D二聚体365医学网 转载请注明
    D-二聚体的检测方法主要有三种,即定量酶联免疫吸附法、定量乳胶凝集法和全血凝集法;其中,临床应用最广泛的是敏感性最高的定量酶联免疫吸附法即ELISA方法。ELISA法检测患者D二聚体水平敏感性高超过95%,特异性约为40%;只有对于中低危的PE患者,D二聚体水平小于500ug/L有利于PE的排除诊断,而对于高危患者无论D二聚体水平高低均不能除外肺栓塞的诊断;而对于中低危患者D二聚体检测具有较高的排除诊断价值。但仍不能除外一些假阳性和假阴性的情况。高龄、肿瘤、感染、炎症和组织坏死等均可导致D二聚体出现假阳性情况;而栓子形成或栓塞时间过长以及CTEPH的情况又可能造成D二聚体的假阴性。365医学网 转载请注明
5 血气分析和肺通气灌注扫描365医学网 转载请注明
    肺栓塞患者血气的正确采集方法应是卧位、停氧的首次血气,往往出现低氧和低碳酸血症的征象;但仍有20%的情况下PE患者血气是正常的。PE患者血气的异常表现多与血栓大小、栓塞梗阻时间和程度,以及潜在的一些心肺疾病等因素有关。365医学网 转载请注明
肺通气灌注扫描亦可有助于PE的诊断,但由于其自身的局限性,往往对肺动脉段以下的血栓具有较高的诊断价值;但通气灌注扫描的阴性结果对PE具有较高的排除诊断价值。365医学网 转载请注明
6 CTPA和肺动脉造影术365医学网 转载请注明
    CTPA是目前无创诊断PE的首选方法,其主要征象为肺动脉内部分或完全性充盈缺损,中心肺动脉扩张,远端血管减少或消失。对于中低度怀疑PE的患者,CTPA检查结果阴性可作为排除PE的标准。但CTPA更有利于发现段以上的栓塞,而对段以下的血栓效果较差,与肺通气灌注扫描形成互补。365医学网 转载请注明
    肺动脉造影术是目前诊断PE的金标准,其诊断的敏感性可达98%,特异性95%。对于其他检查手段无法确诊PE但又高度可疑者应及时进行肺动脉造影术确诊。肺动脉造影术在PE的诊断和治疗中均发挥重要作用。肺动脉造影术不仅可以确诊PE患者,而且可获得患者血流动力学资料,更充分评估患者病情;且还可以在肺血管造影术的同时进行局部溶栓。365医学网 转载请注明
    总之,充分了解各种辅助检查的意义并合理应用各项检查有助于PE患者的早期诊断、早期评估,更深刻理解PE指南中的诊断流程,早期识别PE患者。365医学网 转载请注明
四 危险分层意识匮乏,治疗不规范365医学网 转载请注明
    目前,我国很多医院及相关科室尚缺乏PE患者的危险分层意识,从而延误患者的规范治疗。如果不能对PE患者进行合理的危险分层,则不能定义高、中、低危患者,从而不利于开展下一步的治疗。365医学网 转载请注明
1 抗凝治疗365医学网 转载请注明
    2008年欧洲心脏学会制定的肺栓塞诊疗指南中,分别从抗凝起始和长期抗凝治疗两方面规范了PE患者的抗凝治疗。常用的抗凝药物主要包括肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠等。抗凝应尽早进行,对于疑诊PE的患者,在等待确诊结果的同时就应给与肠道外抗凝治疗,在   INR稳定2.0-3.0的范围内且持续2天以上可以考虑终止肠道外抗凝,转向肠道内抗凝。365医学网 转载请注明
    PE患者的长期抗凝策略主要是指肠道内华法林抗凝(VKA)。指南针对PE患者具体情况不同推荐不同的抗凝时间。有可逆危险因素的PE患者推荐VKA抗凝3个月(ⅠA);PE伴有恶性疾病者建议VKA抗凝3-6个月(ⅡB);对于再栓塞的患者即再次出现PE或DVT者则建议长期抗凝(ⅠA)。但目前,在我国尚存在很多不规范抗凝的情况;抗凝时限不足,抗凝不充分,INR调节不合理等问题仍是PE规范化抗凝治疗道路中的障碍。抗凝治疗强调个体化方案,应针对不同PE患者的具体情况具体分析。365医学网 转载请注明
2 溶栓治疗365医学网 转载请注明
    在评估患者是否应该进行溶栓治疗前,首先应对PE患者进行危险分层。ESC指南对不同危险分层PE患者溶栓治疗的建议是不同的。低危PE患者应优先考虑抗凝治疗为主,不建议溶栓;中危PE患者,应具体评估患者,充分评估溶栓的获益风险比选择性溶栓;而高危患者则应首选溶栓治疗,挽救患者生命。常用的溶栓药物主要有链激酶、尿激酶和rt-PA,而在我国以后两者为主。溶栓治疗的时间窗尚有争议,一般认为PE发生48小时内溶栓效果好,但也有报道显示6-14天亦有效。2010年,我国制订的急性肺栓塞诊断治疗的专家共识中,建议尿激酶的用法为20000 IU/kg/2h静脉滴注 ;rt-PA 50-100mg 2小时持续静脉滴注。365医学网 转载请注明
    目前我国PE患者的溶栓治疗并不规范,很多基层医师尚没有掌握正确的溶栓方法和药物剂量。PE和VTE的溶栓策略并不完全一致,VTE可少量多次连续溶栓,而PE患者则不宜进行多次溶栓。365医学网 转载请注明
3 介入治疗365医学网 转载请注明
(1)局部溶栓术365医学网 转载请注明
    目前观点认为,与静脉溶栓相比,经导管rt-PA肺动脉局部直接溶栓并无更多获益。整体来讲,局部溶栓并不是对所有患者都有利的;但根据我中心经验,部分PE患者局部溶栓配合捣栓抽栓术等其他治疗方法效果可能优于静脉溶栓。365医学网 转载请注明
(2)捣栓抽栓术365医学网 转载请注明
    捣栓抽栓术主要适用于危及生命的高危急性肺栓塞患者,肺动脉主干及主要分支完全阻塞且有溶栓禁忌症或溶栓治疗无效的患者,不能耐受外科手术的患者。但由于其自身存在一些限制,如仅用于主肺动脉及大的分支栓塞、易损伤血管细微结构或易穿孔,且经治疗后血栓栓塞并未得到实质性解决等局限性;目前,指南并不推荐使用该方法,仅作为一种选择性治疗方案。365医学网 转载请注明
(3)腔静脉滤器植入术365医学网 转载请注明
    由于50%的DVT患者合并无症状的PE,而PE患者约70%可查到DVT,因此建议溶栓治疗前需植入腔静脉滤器。该方法主要适用于再发VTE高危患者伴有绝对抗凝或溶栓禁忌症,伴有血栓栓塞的孕妇以及近端静脉存在不稳定血栓者。目前,推荐使用可回收滤器,且建议两周内取出。365医学网 转载请注明
    综上所述,我国肺栓塞诊疗的实践过程中还存在许多问题和误区。为了提高PE的诊疗水平,我们首先应具备PE的诊断意识,关注相关危险因素线索;提高鉴别能力,重视可疑临床表现;合理利用辅助检查手段,明确其诊断和鉴别诊断价值;依据危险分层,规范治疗策略;加强随访,重视预防。365医学网 转载请注明
 
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作者简介
吴炳祥
单位:哈尔滨医科大学附属第二医院
简介:  职务及社会兼职:   中华医学会心血管病学分会第十届委员会肺血管病学组副组长   中国医师协
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