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吸入性伊洛前列素治疗全腔肺动脉连接术后肺动脉高压疗效观察
作者:龙恺[1] 张刚成[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]  
文章号:W115637  
2016-10-26 9:24:27    
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    全腔肺动脉连接手术(total cavopulmonary connection,TCPC)是将上、下腔静脉与肺动脉直接相连,完全旷置右心室,通过腔静脉压来维持肺血灌注,肺血管压力的高低成为决定肺血灌注量、腔静脉压、左心回心血量、心排量高低的关键因素,直接影响着患者的预后[1],伊洛前列素是内源性PGI2二代衍生物,可吸入使用,有研究表明,内源性PGI2缺乏在肺动脉高压(Pulmonart Arterial Hypertensiong,PAH)病理生理中起了至关重要的作用[2,3],本临床研究评估吸入性伊洛前列素对全腔肺动脉连接术后降低肺高压的疗效。365医学网 转载请注明
一、临床资料365医学网 转载请注明
    选择2011年01月至2013年12月在我院行全腔肺动脉连接术患儿12例, 用药标准为终止CPB后Pp/Ps>0.75,和(或)中心静脉压(CVP)≥20mmHg,和(或)存在低氧血症,其中男8例,女4例,平均年龄(20.41±18.07)月,平均体重(8.61±3.29)kg,病种分布为:单心室5例,三尖瓣闭锁4例,室间隔完整性肺动脉闭锁2例,右心室双出口(Taussig-Bing)1例。365医学网 转载请注明
二、方法 365医学网 转载请注明
    1.手术方法:12 例采用全身体外循环,浅低温,冷血心脏停搏液间断灌注,将上腔静脉与右肺动脉行端侧吻合,下腔静脉通过心内管道、心外管道或侧隧道与右肺动脉端侧吻合或与肺动脉主干端侧吻合,同时缝闭肺动脉瓣。所有患者术后测量上腔静脉、下腔静脉及肺动脉间均无压力阶差,本组平均CPB时间(196.53±53.17) min ,主动脉阻断时间(121.47±10.02)min。365医学网 转载请注明
    2.监测方法:除常规桡动脉、右颈内静脉置管,持续监测动脉压和中心静脉压外、经股动脉放置脉冲式持续心排量(PiCCO)导管、术中放置肺动脉测压管,停CPB后即刻持续测定心排量、肺动脉压力。365医学网 转载请注明
    3.药物吸入方法:停CPB后以压力控制模式进行机械辅助呼吸,呼吸回路中超声雾化给予伊洛前列素(20μg ,2 mL/支,德国先灵(SCHERING)商品名万他维(Ventavis)50ng/(kg.min) ,给药时间10min,用药期间呼吸机频率不变,仅调整PIP和FiO2,维持潮气量8ml/kg,SpO2≥95%。365医学网 转载请注明
三、观察项目 365医学网 转载请注明
    记录吸入前(基础状态T0) 、吸入结束( T1) 、吸入结束后30min (T2)各项血流动力学参数、呼吸参数和血气参数。365医学网 转载请注明
四、统计学处理 365医学网 转载请注明
采用方差分析对重复测量数据进行统计学分析。365医学网 转载请注明
结果365医学网 转载请注明
表1  吸入伊洛前列素前后肺循环、体循环血流动力学参数比较365医学网 转载请注明

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与T0 相比: a:P<0.05;b.P>0.05365医学网 转载请注明
  与吸入前比较,吸入结束、停药后30min肺动脉收缩压、肺动脉压/体动脉压及中心静脉压均有显著下降(P<0.05),动脉收缩压、心率、心排指数吸入前后比较均无统计学差异(P>0.05),表明伊洛前列素有选择性肺血管扩张作用。心排指数单位为L/min/m2动脉收缩压、肺动脉收缩压、中心静脉压单位为mmHg、氧和指数计算公式为PaO2/FiO2365医学网 转载请注明
讨论365医学网 转载请注明
    TCPC手术将上、下腔静脉与肺动脉相吻合,完全旷置右心室,仅通过单一心室维持体循环。它将体、肺并联循环完全隔开形成串联循环,从而消除单一心室容量超负荷,并且能改善缺氧、提高动脉血氧饱和度,明显改善患者的临床症状。由于其手术操作简单,适应证广泛,术后并发症发生率相对较低,因此逐渐取代传统改良Fontan手术,成为具有功能性单一心室且肺血管阻力正常的复杂性紫绀性先天性心脏病的最终姑息性治疗手段[4]。因该手术仅通过单一心室维持循环,腔静脉压是维持肺血灌注的主要动力来源,而TCPC术后患儿往往存在肺循环阻力过高的情况,原因如下:此类患儿肺血管发育较差,加之侧枝循环形成,或此前体-肺分流手术造成肺动脉压力升高;术中长时间体外循环造成大量缩血管物质[5];此外术后呼吸机正压通气也是造成术后肺循环阻力升高的原因,而肺血管阻力升高会直接引起腔静脉向前排血受阻,使肺血灌注量减少,引起左心回心血量减少及腔静脉高压,导致低心排出量综合征及胸腔积液等并发症的发生。因此围手术期处理,一方面需严格掌握手术适应证,以避免术后腔静脉回流障碍[6],另一方面,术后早期需应用肺血管扩张剂降低肺血管阻力,以保证肺血灌注。一氧化氮(NO)作为经典的肺血管扩张剂[7],是治疗CHD术后PAH的里程碑[8],但在临床使用过程中,NO仍有许多不尽人意之处:NO有生成有毒气体NO2和在体内形成高铁血红蛋白的副作用;使用过程中需专门仪器监测,且突然停药可导致肺动脉高压反跳[9,10],因此专家们一直在寻找更加安全有效的肺血管扩张剂。治疗PAH的新型药物是针对细胞生物学和分子生物学机制进行的靶向性治疗,内皮细胞功能失调,导致作用于肺血管内皮细胞和平滑肌细胞的分子介质失调时PAH进展的关键[11],因此肺血管内皮细胞和平滑肌细胞是PAH治疗的新靶点,目前的研究主要集中在:内源性NO减少、内皮素(ET)增多和内源性前列环素(PGI2)减少三大环节,代表药物分别是西地那非(磷酸二酯酶-5抑制剂)、波生坦(ET受体拮抗剂)和伊洛前列素(内源性PGI2)衍生物。西地那非及波生坦均为口服剂型,半衰期长,起效慢,而心脏术后患者往往胃肠功能不良,口服药物吸收差,临床需要的是半衰期短、起效快的静脉或吸入剂型,故这两种药物不适合术后早期应用。伊洛前列素是内源性PGI2二代衍生物,可吸入使用,与一代产品相比疗效强,生理化学特性及体内稳定性好[12],2002年在欧洲正式上市,2004年美国批准用于治疗心功能Ⅲ-Ⅳ级的PAH患者,2006年我国亦批准用于治疗心功能Ⅲ-Ⅳ级的PAH患者。伊洛前列素的作用优势在于: (1) 选择性作用于肺动脉血管床,扩张肺血管作用强,改善内皮功能; (2) 肺内血管选择性使通气良好的肺泡相应的肺血管扩张强度较大,从而可避免肺内分流增加,并且能够保持氧合稳定,避免肺通气-灌注不匹配[13] ; (3) 对体循环压力影响小,因此不会影响冠状动脉的灌注和左心的泵血功能; (4) 作用时间较长,用药后120 min 还可监测到血流动力学效应; (5) 停药后无明显反跳现象,保证血流动力参数在一个稳定的水平。本组12例患儿在停CPB后吸入伊洛前列素,肺动脉收缩压由(41.94±10.29)降至(37±10.92),肺动脉压/ 体动脉压由(0.64±0.16)降至(0.36±0.14),氧和指数由(199±47.92)升至(375±75.77),结果表明吸入伊洛前列素后能舒张肺血管、降低肺循环阻力、改善氧和指数,而动脉收缩压、心率、心排指数在用药前后无显著变化,提示吸入性伊洛前列素具有肺血管选择作用,在降低肺循环阻力的同时,对体循环压力影响极小。因此,伊洛前列素在TCPC术后肺动脉高压治疗中的地位及作用值得我们进一步研究机探讨[14]。365医学网 转载请注明
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[1] 尹宗涛,朱洪玉,张仁福,等.全腔静脉肺动脉连接术后早期吸入一氧化氮对肺血管阻力的影响 中华外科杂志,2005,43:647-649365医学网 转载请注明
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作者简介
龙恺
单位:武汉亚洲心脏病医院
简介: 医学硕士,副主任医师,从事临床工作近20年,擅长先天性心脏病的诊断与治疗、先天性心脏病的介入
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